Сбой закончился в 06:30. Разбор начинается в 06:31
Ночная смена распределительного центра. В 02:10 терминалы сбора данных перестают принимать сканы: подбор встаёт, кладовщики переходят на бумажные листы отбора. К 06:30 всё работает снова. Четырнадцать машин ушли с опозданием от сорока минут до трёх часов, две отгрузки уехали недоукомплектованными. В 09:00 операционный менеджер получает единственный вопрос от коммерческого директора: кто виноват.
Он отвечает: сбой в системе, перезагрузили, работает. Вопрос закрыт. Через две недели то же самое повторяется в ночь с пятницы на субботу, и на этот раз машин девятнадцать.
Между этими двумя ночами не произошло ничего плохого — но и ничего хорошего тоже. Инцидент был устранён, и на этом работа закончилась. Стандарт считает, что она там только начинается.
Эти два числа — результат опроса, а не измерение результативности, и относиться к ним нужно как к описанию намерений. Но разрыв в четыре раза между «считаем важным» и «делаем» узнаётся без всякой статистики: разбор всегда стоит последним в очереди после работы, которая горит.
- Виноватый найден, объяснительная получена
- Причина записана одной строкой: «человеческий фактор» или «сбой оборудования»
- Итог живёт в переписке и в голове начальника смены
- Через две недели повторяется то же самое, и это считается невезением
- Отдельные поля для того, что подожгло, и для того, почему было чему гореть
- Хронология по тому, что было известно участнику в каждый момент
- Пункты действий с владельцем, типом и статусом — в рабочем бэклоге, а не в приложении
- Сто таких документов складываются в тенденцию, потому что поля у всех одинаковые
Из чего собрана лекция
- Норма. ГОСТ Р ИСО/МЭК 20000-1-2021 — определения инцидента, проблемы и известной ошибки и прямое требование анализировать значительный инцидент после урегулирования
- Реквизиты журнала. Положение Банка России № 716-П — единственный российский нормативный акт, который подробно описывает, из каких полей состоит запись о событии
- Формат документа. Открытый регламент разбора Google и пример заполненного документа: десять разделов, таблица пунктов действий, поминутная хронология
- Цена наказания. Статья 241 Трудового кодекса и предел взыскания с работника
- Защита сообщившего. Гражданская авиация: как это было записано нормой прямого действия — и что с этой нормой стало
- Инструменты анализа причин — ветвление вопросов, диаграмма причин, методика восьми дисциплин: лекция об анализе первопричин. Здесь «пять почему» разбирается одной темой как способ заполнить один раздел документа
- Культура разбора без поиска виноватых — лекция о конфликтах в команде. Здесь — экономика и право наказания, а не отношения между людьми
- Передача инцидента между уровнями, пока он идёт — лекция об эскалации тикета
- Риски — реестр, вероятность, оценка до события: лекция об управлении рисками проекта. Риск существует до события, инцидент — после
- Внешняя коммуникация кризиса и сроки уведомления регулятора — лекция об антикризисных коммуникациях
- Метрики процесса — соглашения об уровне сервиса, бюджеты ошибок, контрольные карты: лекция о метриках процессов
- Процедура дисциплинарного взыскания — статьи 192 и 193 Трудового кодекса, сроки и документы: отдельная лекция
- Расследование несчастного случая на производстве — статьи 227–231 Трудового кодекса. Это другая процедура с другими сроками и другим кругом участников; разбор сбоя её не заменяет и не отменяет
К ночной смене в распределительном центре мы вернёмся в конце — с заполненным документом вместо одной строки «перезагрузили, работает».
Инцидент — это и то, чего клиент не заметил
Бытовое определение инцидента звучит так: сломалось, и все это увидели. Норма определяет шире, и разница между этими двумя определениями — это ровно те случаи, на которых можно научиться дёшево.
Инцидент — «незапланированная приостановка сервиса, снижение качества сервиса или событие, которое ещё не оказало воздействия на сервис для потребителя или пользователя».
Стандарт утверждён и введён в действие приказом Росстандарта от 07.12.2021 № 1718-ст взамен редакции 2013 года. Как и любой документ национальной системы стандартизации, применяется он добровольно — до того момента, пока организация публично не заявила о соответствии; после заявления требования становятся обязательными для неё самой.
Три части определения, а не одна
| Что произошло | Попадает ли под определение | Пример из операционной работы |
|---|---|---|
| Незапланированная приостановка | Да, это первая часть | Линия розлива стояла 40 минут в дневную смену |
| Снижение качества без остановки | Да, вторая часть | Сортировка работает, но один из четырёх сканеров читает этикетку через раз — темп упал вдвое |
| Событие без воздействия на потребителя | Да, третья часть | Резервный генератор не запустился на плановой проверке. Электричество было, никто ничего не заметил |
| Паллета уехала на чужой док, её перехватили за минуту до закрытия машины | Да, третья часть | Клиент получил заказ вовремя и в полном объёме |
Если в журнал попадает только то, на что пожаловался клиент, журнал описывает не работу процесса, а работу службы поддержки. Третья часть определения — не формальность: именно эти события происходят раньше и дешевле, чем те же самые, но уже с последствиями.
Рядом в стандарте стоит ещё одно определение, которое путать с первым не стоит.
«Единичное событие или серия нежелательных или неожиданных событий, связанных с информационной безопасностью, которые со значительной вероятностью способны нанести ущерб бизнес-операциям и поставить под угрозу информационную безопасность». Определение стандарт берёт из ИСО/МЭК 27000:2018, пункт 3.31.
Это отдельная категория с отдельными последствиями и отдельным порядком действий. Для операционного менеджера важно одно: если в журнал попадает событие с признаками этого определения, оно идёт не только по маршруту инцидента.
Дальше нужен аккаунт
Прогресс и монеты сохранятся.